入院记录上写着，患者半年前开始出现反复发热，体温在三十八到三十九度之间，没有明显规律。同时伴有四肢关节疼痛，主要是双腕、双膝、双踝，对称性，活动时加重。身上还反复出现红色皮疹，不痒，几天就消退了，但过几天又出来。曾在多家医院就诊，查过血常规、肝肾功能、风湿三项、自身抗体，都没有明显异常。诊断为“未分化关节炎”，用过非甾体抗炎药，效果不好。一周前，患者突然出现意识模糊，胡言乱语，有时不认识家人，被家属送到三博医院神经内科。
这个病历确实难搞，到目前为止，他哪有什么经验，上一个病例他不过是借助查文献才解决。
扎西的眉头皱了起来。发热、关节痛、皮疹，这是风湿免疫病的表现。但突然出现意识模糊，说明中枢神经系统也受累。他继续往下翻。神经内科的检查记录显示，患者入院时神志模糊，定向力障碍，计算力下降，近记忆力明显减退。体格检查没有发现明显的神经系统定位体征，没有偏瘫，没有感觉障碍，没有共济失调。头颅CT正常。腰穿颅内压正常，脑脊液常规正常，生化正常，细胞学正常，病原体检查阴性。脑电图显示弥漫性慢波活动，提示弥漫性脑功能障碍。
他翻到化验单那一部分。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，全部正常。风湿三项——类风湿因子、抗CCP抗体、抗核抗体，全部正常。炎症指标——血沉、C反应蛋白，轻度升高。肿瘤标志物正常。HIV、梅毒、EB病毒、巨细胞病毒，全部阴性。
扎西把病历合上，又是一个所有常规检查都正常的病人。发热、关节痛、皮疹，加上意识模糊。风湿免疫病累及中枢神经系统？但所有的自身抗体都是阴性的。感染性脑炎？但脑脊液正常，病原体检查阴性。肿瘤？但肿瘤标志物正常，头颅CT正常。这是什么病？
他抬起头，看着刘主任，刘主任说：“怎么样？试试？”
“又刘主任兜底你怕什么，按照你的思路大胆去做，如果要开医嘱检查，尤其是有创检查，一定和管床医生沟通，向刘主任汇报。”杨平叮嘱扎西，锻炼归锻炼，安全第一，在医学带教上叫做“放手不放眼。”
“刘主任，我去看看病人。”扎西说。
刘主任点点头：“好，病人在我们神经内科15床，你去吧，我还要跟杨教授聊一聊，那边管床的曾医生，我已经打过招呼。”
扎西站起来，走到门口，忽然回头看了一眼杨平。杨平摆摆手：“去吧，不用怕，临床医生嘛，见得多，做得多，自然就熟练了。”
“嗯！”扎西深吸一口气，第一次那种怯场明显没有了。
扎西来到神经内科，曾医生陪着他找到15床。患者是个看起来很年轻的男性，瘦瘦的，面色苍白，躺在床上，眼睛睁着，但目光有些涣散。他的妻子坐在床边，看见扎西进来，站起来。
曾医生介绍：“这是我们请来会诊的扎西医生。”
患者妻子一看是一个年轻医生，而且看起来也不是很厉害的样子，所以脸上表露出不高兴，觉得医院没有重视他丈夫的病情。她站在床边，也没有给扎西医生让出查体的空间。
扎西没有在乎她这种很明显的不欢迎，说：“我是杨教授的学生，过来看看。”
一听说是杨教授的学生，病人的妻子立即让开，瞬间表情变得恭敬起来，而且挤出一种讨好的笑容。
扎西走到床边，轻声说：“您好，我姓扎西医生，能问您几个问题吗？”
患者转过头，看着他，眼神有些迷茫。过了一会儿，他木讷地说：“你是谁？”声音很轻，像是在梦呓。
扎西心里一沉，意识模糊的程度不轻。他坐下来，开始问病史。大部分问题都是患者的妻子回答的。患者发病半年，最开始是发烧，以为是感冒，吃了感冒药，退了烧，过几天又烧。后来开始关节疼，手腕、膝盖、脚踝都疼，疼得厉害的时候连键盘都敲不了。皮疹是后来才出现的，身上一片一片的红斑，不痒，几天就消了，但过几天又在别的地方长出来。看了好几家医院，查了无数次血，都说没查出问题。一周前，他忽然开始说胡话，上班的时候同事发现他说话前言不搭后语，以为他在开玩笑。后来回到家，连老婆都不认识了。
扎西问：“发病前有没有吃过什么特殊的药？或者打过什么疫苗？”> --